Посттромботическая болезнь

Посттромботическая болезнь (ПТБ) — это вторичное хроническое заболевание вен, развивающееся у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В 80% случаев у пациентов с венозным тромбозом наступает лизис — растворение тромбов и в этом случае мы имеем дело с реканализованной формой посттромботической болезни. В процессе растворения тромбов происходит разрушение венозных клапанов, что является причиной развития рефлюкса (ретроградного тока крови в вертикальном положении) в глубоких венах и, как следствие, венозной гипертензии в нижних конечностях — основного повреждающего фактора при хронических заболеваниях вен. В 20% случаев лизиса тромбов не происходит, просвет не восстанавливается, развивается окклюзионная форма посттромботической болезни, при которой также имеет место венозная гипертензия как следствие нарушения оттока крови.

посттромботическая болезнь 2Основными жалобами у пациентов с ПТБ являются боли, чувство тяжести, преимущественно в области икроножных мышц, отеки нижних конечностей. Распространенность отеков зависит от уровня тромбоза, чем выше распространился тромб, тем обширнее отек (вплоть до паховой складки при илеофеморальном тромбозе). У пациентов «со стажем» при несоблюдении лечебных рекомендаций формируются трофические поражения: гиперпигментация, липодерматосклероз, гипопигментация, вплоть до трофической язвы. Наличие трофической язвы очень сильно отягощает течение болезни, поэтому очень важно с самого начала болезни сделать все, чтобы не допустить ее формирование.

В диагностике помимо клинического обследование ведущее место занимает ультразвуковое исследование, позволяющее определить степень реканализации (освобождение просвета вены от тромбов) вены, а также наличие и протяженность рефлюкса. Крайне редко используется ангиографическое исследование.

посттромботическая болезнь 1Базисным лечением пациентов с ПТБ в отличии от варикозной болезни является консервативная терапия. Хирургическое лечение применяется для устранения горизонтального рефлюкса через несостоятельные перфорантные вены, диагностированного в ходе ультразвукового исследования. Устранить рефлюкс возможно путем «открытой» операции, эндоскопически, эндовазальным способом (ЭВЛО) и путем склерооблитерации. Выбор метода определяется опытом хирурга и, безусловно, индивидуален для каждого пациента. Вмешательство на клапанах глубоких вен сегодня не может быть рекомендовано в широкой практике и предлагаемые операции представляют собой преимущественно авторские методики. Основу консервативной терапии представляет компрессионный трикотаж. Очень важно объяснить пациенту принципиально важное значение раннего использование трикотажа и тщательного соблюдения режима ношения — с утра (не вставая с кровати) и до вечера (когда пациент ложится спать). Это идеальный режим ношения, чем меньше погрешностей будет допускать пациент, тем лучше долгосрочный прогноз заболевания. Оптимально использовать чулки, а на летний период гольфы. Класс компрессии в идеале должен быть третьим, однако, сразу пациент не сможет его применять (очень трудно одевать и тяжело носить) этот факт негативно скажется на отношении к компрессионной терапии в целом, и пациент откажется от нее. Поэтому на стартовый период (первые 3-4 месяца) я рекомендую второй класс для адаптации пациента, затем степень компрессии определяется индивидуально в зависимости от клинической картины, второй или третий класс. В составе комплексной консервативной терапии также применяются флеботоники. Из большой группы препаратов наибольшую эффективность, показанную в большом количестве исследований, демонстрирует микронизированная очищенная флавоноидная фракция (препарат Детралекс). Местное лечение (мази, гели) также как и при варикозной болезни не имеет никакого терапевтического эффекта и рекомендовано быть не может.

В заключении необходимо отметить, что определяющим фактором развития ПТБ и степени поражения венозной системы являются сроки начала и эффективность лечения острого тромбоза. При грамотной терапии, начатой на ранних сроках, у большого количества пациентов удается предотвратить развитее ПТБ в принципе или ограничить ее проявление наименее тяжелой формой.